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医疗救助政策解读

日期:2019-10-15 08:56 2019-10-15 08:56 来源:夷陵区医保局 浏览次数:
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  一、政策依据

  《夷陵区政府办公室冠亚体育,冠亚体育首页印发农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(夷政办发[2018]31号)、《市民政局 市医疗保障局冠亚体育,冠亚体育首页进一步加强医疗救助托底保障力度的通知》(宜市民政[2019]11号)、《宜昌市夷陵区民政局落实资助城市低收入家庭部分成员参保和困难群众慢性病(重特大疾病)门诊定额补助等医疗救助政策有关事项的通知》(夷民发[2017]25号)。

  二、救助对象/政策标准/办理程序

  (一)救助对象。实行属地管理,持有夷陵区辖区内常住户口人员中的特困供养、孤儿、城乡低保、建档立卡贫困人口。

  (二)救助标准。

  1.全额资助医疗救助对象需个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费。

  2.500元定额门诊救助:特困供养人员、孤儿对象,按每人每年500元给予定额门诊救助。

  3.800元定额门诊救助:建档立卡贫困人口、低保对象中纳入医保慢性病门诊管理且需要长期服药或者纳入医保重特大疾病门诊管理且需要长期治疗的对象,按每人每年800元给予定额门诊救助。

  4.基本住院医疗救助:医疗救助对象住院治疗年度累计自付合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分,特困供养人员、孤儿给予全额救助,最低生活保障对象、建档立卡贫困人口按70%比例救助。

  5.重特大疾病住院医疗救助:医疗救助对象住院治疗年度累计自付合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,特困供养人员、孤儿给予全额救助,最低生活保障对象、建档立卡贫困人口按75%比例救助。年度最高救助限额8万元。

  三、办理程序

  1.全额资助参保,区民政部门负责认定需资助特困供养、孤儿、城乡低保对象,区扶贫部门负担认定需资助的建档立卡贫困人口,区医疗保障部门负责全额资助代缴参加基本城乡居民医疗保险费。

  2.500元定额门诊救助,集中供养对象救助资金拨付到农村福利院,分散供养对象社会化发放到个人户。

  3.800元定额门诊救助,个人申请,村(居)委会受理,乡镇审核,区医疗保障局审批,救助资金社会化发放到个人户。

  4.住院医疗救助“一站式”结算,“一站式”结算由承办机构与各医疗机构签订协议,由医疗机构在患者出院时代为垫资救助,为患者提供“一站式”结算服务,承办机构按协议约定时间拨付给医疗机构。

  城乡居民基本医保政策宣传

  一、城乡居民基本医保享受哪些待遇

  (一)门诊统筹:参保居民门诊就医,在二级及以下协议医疗机构实行签约管理,一个年度内,参保居民在签约医疗机构发生的门诊合规医疗费用,累计在100元以上900元(含)以下的,医保基金报销50%,单日支付限额20元。

  (二)门诊特殊慢性病:病种范围(35种):

  (1)当月享受型(7种))血友病、脑血管致瘫、、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症

  (2)次月享受型(4种) 恶性肿瘤保守治疗、重型精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗

  (3)半年享受型(24种) 高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症24个病种每年5月和11月在定点医疗机构申请,当年7月和次年1月可以享受待遇

  (三)住院起付线及报销比例:

  

医疗机构 起付线 甲类费用 乙类费用
一级医疗机构 200 90% 80%
二级医疗机构 500 75% 65%
三级医疗机构 1000 60% 50%

 

  支付限额:1、城乡居民医保支付医疗费的金额按自然年度核算,一个保险年度内基本医疗统筹基金累计最高支付限额为12万元。

  2、参保居民正常分娩发生的合规住院医疗费用医保基金最高支付限额1200元,分娩发生严重产科并发症和合并症的费用按普通病种住院管理;意外伤害单次住院最高支付限额5000元。

  二、城乡居民基本医保大病保险

  大病保险合规费用累计金额在起付线:普通参保居民起付线12000元,健康扶贫人员5000元)以上至3万元(含)部分赔付60%(健康扶贫人员65%),3万元至10万元(含)部分赔付65%(健康扶贫人员70%),10万元以上部分赔付75%(健康扶贫人员80%)。

  一个保险年度内只扣除一次大病起付标准金额。

  大病保险年度最高赔付限额为40万元((建档立卡农村贫困人口取消封顶线)。

  三、城乡居民医保分级诊疗有哪些规定

  1、参保居民实行分级诊疗原则,因病情需要转宜昌市统筹区域外就诊的,应办理转诊手续,未办理转诊手续发生的医疗费用,医保基金不予支付;参保居民办理转诊手续或突发疾病在宜昌市统筹区域外发生的合规住院医疗费用,个人自付10%后,其余部分按照本级三级医疗机构报销比例支付。

  2、在宜昌市统筹区内,参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的,上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分,从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的,取消下级医疗机构起付线。参保居民未按分级诊疗要求转诊发生的住院费用,医保基金按普通住院报销比例的50%支付。

  四、健康扶贫的相关政策

  (一)健康扶贫的目标:“985”

  根据省委鄂办发〔2019〕18号、市委宜办发〔2019〕16号文件精神,建档立卡农村贫困人口县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右;大病、特殊慢性病县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

  (二)健康扶贫政策的内容:“四位一体”

  健康扶贫政策是由基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险四项政策组成。

  医疗救助是经基本医疗报销后政策范围内未超过大病起付线的个人自付住院医疗费用,按70%给予基本住院救助(特困、孤儿全额救助),政策范围内超过大病起付线的个人自付住院医疗费用,经大病保险报销后,按照75%给予重特大疾病住院救助。住院医疗救助年度支付上限8万元。

  ----依据《冠亚体育,冠亚体育首页进一步加强医疗救助托底保障力度的通知》(宜市民政〔2019〕11号)

  补充保险是经过基本医保、大病保险、医疗救助三项政策落实后,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

  (三)宜昌市指定健康扶贫医疗机构(10家)

  农村贫困人口到县城外就诊,须按《宜昌市城多居民基本医疗保险实施办法》(宜府办发〔2017〕31号)规定办理转诊手续,转诊至宜昌市范围内的三级医疗机构,按现行城乡居民医保政策予以报销后,符合条件的纳入医疗救助,医疗救助后仍未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险(或兜底保障资金)比照县城内就医的保障范围和标准补齐待遇。农村贫困人口未按要求办理转诊手续不在指定医疗机构就医的,不享受健康扶贫政策。

  宜昌市中心人民医院、 宜昌市第一人民医院、

  宜昌市第二人民医院、 国药葛洲坝中心医院、

  三峡大学附属仁和医院、 宜昌市中医医院、

  宜昌市第三人民医院、 宜昌市妇幼保健院、

  宜昌市优抚医院、 宜昌爱尔眼科医院

  文件关联:冠亚体育,冠亚体育首页做好2020年度城乡居民医保征收工作的通知

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打印 责任编辑:高然
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